Traitement non chirurgical des valvules cardiaques

Méthodes TAVI et MitraClip

Récemment, les progrès technologiques ont ouvert la voie à des développements à un rythme sans précédent dans le domaine de la cardiologie. Parmi eux figurent la dilatation par ballonnet des artères coronaires et l'implantation de stents ainsi que le traitement des troubles du rythme, les traitements médicamenteux et les thérapies préventives. Cependant, la réalisation la plus importante dans le domaine de la cardiologie est le traitement non chirurgical des valvulopathies cardiaques. Alors que des techniques chirurgicales et une machine cœur-poumon étaient nécessaires pour les maladies des valvules cardiaques il y a environ dix ans, ces maladies peuvent désormais être traitées avec des techniques interventionnelles grâce à un accès vasculaire non chirurgical. Les traitements non chirurgicaux des valvules cardiaques qui ont gagné en popularité et qui ont fait leurs preuves ces dernières années sont le TAVI et le MitraClip. TAVI est réalisé pour la valve aortique, tandis que MitraClip est réservé à la valve mitrale.

1. TAVI (Implantation valvulaire aortique par cathéter - Implantation non chirurgicale d'une valvule cardiaque)
Qu'est-ce que l'aorte ?
La valvule aortique est située entre le ventricule gauche du cœur qui pompe le sang vers le corps et constitue la plus grande artère provenant du cœur, à savoir l'aorte.

Qu'est-ce que la sténose aortique ?
Les valvulopathies rhumatismales, les anomalies valvulaires aortiques congénitales et le vieillissement peuvent déformer et rétrécir la valvule aortique.

Quelles sont les causes de la sténose aortique ?
Aujourd’hui, la cause la plus fréquente de sténose aortique est le vieillissement. À mesure que l'espérance de vie augmente progressivement, une calcification se développe dans la valvule aortique secondaire à l'utilisation et au port dans une large population, ce qui entraîne une sténose de la valvule aortique.

La progression de la sténose aortique augmente la pression dans le ventricule gauche et donc l'apport sanguin au corps diminue. Il s’agit d’un processus progressif et malheureusement, il n’existe aucun traitement médical pour la sténose aortique. La seule solution est de remplacer la valve dysfonctionnelle par une valve intacte.

Lorsque la valvule aortique devient très étroite, la capacité de mouvement du patient diminue. Le premier symptôme à se manifester est la dyspnée lors de la montée des pentes et des escaliers. L’essoufflement peut être ressenti même en marchant sur une route droite ou en effectuant des activités simples à des stades avancés de la maladie. Des douleurs thoraciques et des évanouissements sont probables à des stades ultérieurs. Si la sténose aortique n'est pas traitée à ce stade, le risque de décès devient considérablement élevé.

Figure 1. Anatomie de la valve aortique

Figure 2. Sténose aortique normale et calcifiée

Comment diagnostique-t-on la sténose aortique ?
Le diagnostic de sténose aortique repose sur l'examen physique et l'échocardiographie. Une surface valvulaire aortique normale est de 3 à 4 cm2. Lorsque la surface de la valvule aortique diminue en dessous de 1 cm2, les plaintes du patient s'aggravent. Dans ce cas, la valve aortique doit être corrigée sans délai.

Comment traite-t-on la sténose aortique ?
Plus d’une méthode est utilisée pour traiter la sténose aortique. Ce sont :

⦁ Traitement chirurgical de la sténose aortique

Le traitement chirurgical est la méthode conventionnelle utilisée depuis longtemps pour traiter la sténose aortique. Lorsque la gravité de la sténose aortique atteint un certain niveau, une intervention s’impose. Le traitement chirurgical de la valvule aortique est réalisé comme suit : la cavité thoracique est ouverte et le patient est connecté à une machine cœur-poumon. Au cours de l'intervention, la valvule aortique est retirée et une valvule mécanique ou bioprothétique est placée.

⦁ Dilatation par ballonnet de la valve aortique

La dilatation par ballonnet de la valve aortique est une solution transitoire pour les patients inopérables, trop âgés et n'ayant pas d'autre choix. Cette procédure soulage généralement les plaintes pendant 1 an. Il est réservé aux patients qui ne sont pas éligibles au remplacement chirurgical de la valve aortique en raison du risque élevé ou qui ne sont pas éligibles au TAVI en raison de facteurs liés au patient.

⦁ TAVI – mise en place d'une prothèse valvulaire aortique à travers un cathéter

TAVI permet le remplacement de la valvule aortique par une approche non chirurgicale en accédant par l'artère fémorale sans ouvrir la cavité thoracique pour les patients qui ne sont pas éligibles à une chirurgie à cœur ouvert ou qui font partie d'un groupe à haut risque en matière de chirurgie. Il s’agit du domaine de la cardiologie qui a progressé le plus rapidement ces dernières années. Le vieillissement de la population a transformé la sténose aortique en un grave problème de santé.

Cette méthode est réservée aux patients inopérables en raison d'un risque chirurgical très élevé. Des valvules cardiaques biologiques constituées de tissu péricardique bovin ou porcin sont implantées dans le TAVI. Cette valve biologique est placée dans une gaine de stent, insérée dans un vaisseau sanguin dans la région de l'aine et implantée pour remplacer la valve aortique native.

Comment le TAVI est-il effectué ?
Le TAVI (implantation valvulaire aortique transcathéter), ou remplacement non chirurgical de la valvule aortique, est réalisé sous anesthésie générale. La procédure dure environ 1 heure et demie. Une aiguille est percée dans une artère située dans l'aine et une grande gaine est insérée et laissée dans l'artère tout au long de la procédure et la nouvelle valve peut être facilement avancée. Ensuite, un long fil de guidage est avancé dans la lumière de la gaine à travers l'artère jusqu'à ce que la valvule soit atteinte et il passe à travers la valvule aortique sténosée. Un ballon est poussé vers l'avant sur le fil guide et gonflé au niveau de la valvule aortique, créant ainsi une zone suffisamment large pour passer la valvule aortique. Une fois le ballon retiré, la nouvelle valve envoyée sur le fil guide est implantée. Le fil guide et la gaine insérée dans l'artère fémorale sont retirés à la fin de l'intervention. Enfin, plusieurs sutures sont placées sur le site de ponction.

Chez certains patients, il est nécessaire de réaliser l'intervention en visualisant l'artère fémorale. Dans de tels cas, une incision chirurgicale d’environ 5 cm est pratiquée dans l’aine et cousue une fois l’intervention terminée. Si l'artère fémorale est obstruée ou sténosée, il est possible de réaliser toutes ces procédures en perforant une artère du bras ou en pratiquant une petite incision (4 à 5 cm) dans la poitrine. Les patients sont généralement surveillés dans l’unité de soins intensifs pendant la nuit après l’intervention. Plus tard, le patient peut être mobilisé et libéré en quelques jours.

Qui sont les candidats de TAVI ?
Le TAVI (Implantation valvulaire aortique transcathéter), ou remplacement non chirurgical de la valvule aortique, est réservé aux patients à haut risque qui ne peuvent subir une chirurgie à cœur ouvert. De plus, bien que certains patients atteints de sténose aortique puissent subir une chirurgie ouverte, ils peuvent être candidats au TAVI en raison de leurs conditions particulières, si leur état de santé général est bon. Les bons candidats au TAVI comprennent les personnes âgées et les patients présentant un dysfonctionnement hépatique ou rénal ou des antécédents de chirurgie à cœur ouvert.

Quels sont les risques liés au TAVI ?
Le risque de décès et d'invalidité résultant du TAVI est plus élevé que celui des autres techniques de diagnostic et de traitement angiographiques utilisées dans le domaine de la cardiologie. Cependant, il faut garder à l’esprit que le TAVI est réalisé chez des patients inopérables ou présentant un risque extrêmement élevé et qu’il n’existe aucune autre option de traitement pour la maladie existante. Le risque de décès est d'environ 3 à 5 pour cent pendant la procédure et dans les 30 jours suivant le TAVI. Le risque d'accident vasculaire cérébral mineur ou majeur est d'environ 3 à 4 pour cent au cours des 30 premiers jours suivant l'intervention. À l'exception des décès et des accidents vasculaires cérébraux, les autres risques de TAVI sont des affections largement traitables.

2. MITRACLIP (Réparation non chirurgicale de la régurgitation de la valvule mitrale)
Qu'est-ce que la réparation non chirurgicale de la valvule mitrale avec la méthode MitraClip ?
La réparation non chirurgicale de la valvule mitrale avec la méthode MitraClip consiste à combiner les deux cuspides de la valvule mitrale avec un clip sur la ligne médiane traversant l'artère fémorale sans avoir besoin d'ouvrir la cavité thoracique. Cette technique est réservée aux patients souffrant d'insuffisance mitrale qui présentent un risque très élevé de chirurgie valvulaire mitrale.

Qu'est-ce que la valvule mitrale ?
La valvule mitrale est située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche du cœur. Cette valve permet le flux du sang oxygéné des poumons vers le ventricule gauche et empêche le retour du sang vers l'oreillette gauche.

Qu'est-ce que la régurgitation de la valvule mitrale ?
Si la valvule mitrale ne se ferme pas correctement, le sang régurgite vers l'oreillette gauche, tandis que le sang peut même refluer vers les vaisseaux pulmonaires, si la fonction de fermeture est gravement détériorée. Cette condition est appelée insuffisance mitrale ou régurgitation. La régurgitation de la valvule mitrale est la maladie valvulaire cardiaque la plus courante dans le monde.

Quelles sont les causes de l'insuffisance de la valvule mitrale ? Qui est à risque d'insuffisance valvulaire mitrale ?
L'insuffisance de la valvule mitrale se développe chez 13 à 50 pour cent des personnes qui survivent à une crise cardiaque. Beaucoup de ces patients ont des antécédents de pontage ou d’implantation de stent. De plus, le prolapsus de la valvule mitrale (MVP) et parfois la rupture des cordes qui attachent la valvule mitrale au cœur peuvent également provoquer une insuffisance mitrale sévère. De plus, les maladies congénitales et le rhumatisme articulaire aigu de l'enfance font partie des facteurs déclenchants de l'insuffisance mitrale. De plus, certaines maladies du myocarde peuvent entraîner une insuffisance sévère de la valvule mitrale. Une dilatation sévère du ventricule gauche secondaire à une insuffisance cardiaque est l'un des mécanismes sous-jacents importants de l'insuffisance mitrale.

Quels sont les symptômes de l'insuffisance mitrale ?
Les symptômes fréquemment observés chez les patients souffrant d'insuffisance mitrale sont l'essoufflement, une mauvaise capacité d'exercice, des troubles du rythme et un œdème prétibial. Parfois, des antécédents médicaux d’accident vasculaire cérébral peuvent également être un signe. Si une réparation mécanique n'est pas effectuée chez les patients présentant une insuffisance valvulaire mitrale sévère, la moitié des patients décèdent généralement dans les cinq ans.

Comment traite-t-on l'insuffisance de la valvule mitrale ?
L'insuffisance valvulaire mitrale est classée légère, modérée et critique en échocardiographie. Le traitement médicamenteux aide à soulager l'insuffisance mitrale légère à modérée. Des insuffisances modérées peuvent parfois évoluer vers un état grave. Le remplacement ou la réparation de la valvule par chirurgie à cœur ouvert est l’option de traitement en cas de régurgitation critique de la valvule mitrale. Cependant, la chirurgie à cœur ouvert présente un risque élevé de décès ou de complications chez la moitié des patients souffrant d'insuffisance mitrale. Ces patients à haut risque présentent d’autres comorbidités graves ou ont perdu considérablement la contractilité du cœur. Parfois, l’âge avancé constitue une contre-indication à la chirurgie ouverte. Le traitement médicamenteux est pour la plupart inefficace pour ces patients inopérables. Récemment, la méthode MitraClip a offert à ces patients une source d'espoir.

Qui sont les candidats de MitraClip ?
MitraClip est une option de traitement particulièrement destinée aux patients présentant des comorbidités pouvant augmenter les risques de chirurgie à cœur ouvert, présentant une contractilité sévère du muscle cardiaque et étant trop âgés. Cependant, MitraClip n'est pas une option pour tous les patients présentant une régurgitation de la valvule mitrale (régurgitation de la valvule mitrale secondaire à un rhumatisme, structure de la valvule non éligible à MitraClip). Une fois le diagnostic de régurgitation mitrale sévère établi, le patient est évalué conjointement par des cardiologues et des chirurgiens cardiovasculaires, avant de décider de la meilleure option de traitement. L'échocardiographie trans-œsophagienne est utilisée pour clarifier si la structure de la valvule est appropriée ou non pour la procédure. Si la structure de la valve permet la procédure MitraClip et que le patient présente un risque élevé de chirurgie à cœur ouvert, la procédure est effectuée.

Comment MitraClip est-il réalisé ?
Si la structure valvulaire du patient est appropriée pour MitraClip ou clipping, le patient est transféré au laboratoire d'angiographie avec le service d'anesthésiologie. Une fois l’anesthésie administrée, la procédure commence par une échocardiographie trans-œsophagienne ou endoscopique. La cavité thoracique n'est pas ouverte ; La veine fémorale est percée et le cathéter est avancé vers l'oreillette droite. Un petit trou est créé sur le septum situé entre les oreillettes droite et gauche et on accède ainsi au ventricule gauche. Ensuite, le dispositif MitraClip est passé de l'oreillette droite au ventricule gauche et les feuillets de la valvule mitrale sont coupés bout à bout à l'endroit de la régurgitation. Cette procédure est similaire à la couture en chirurgie à cœur ouvert. Ensuite, les contrôles nécessaires sont effectués et l'insuffisance mitrale est réévaluée. Si la régurgitation ne peut pas être réduite au niveau cible ou acceptable, les feuillets sont coupés deux ou trois fois, voire quatre fois, pour réduire l'insuffisance. Si les contrôles démontrent que l'insuffisance est réduite au niveau cible, le système MitraClip est retiré de la veine et le saignement est arrêté en plaçant plusieurs points de suture. Si aucune anomalie n'est détectée lors des contrôles finaux, le patient reste à l'hôpital pendant 1 à 2 jours pour une surveillance et ensuite, le patient sort.

Quels sont les changements possibles dans la vie des patients après MitraClip ?
Une fois la régurgitation de la valvule mitrale minimisée grâce à cette méthode, on s'attend à ce que l'essoufflement régresse et que les patients puissent effectuer leurs activités quotidiennes plus facilement.

Cette procédure minimise également le besoin d'hospitalisations récurrentes pour les patients, qui étaient nécessairement hospitalisés à intervalles fréquents dans le passé. De plus, on sait que la procédure prolonge la survie de certains patients.

Les résultats d'un suivi de 5 à 6 ans rapportés par les établissements de santé européens et américains et de notre suivi de 2 ans démontrent que la méthode MitraClip est très efficace et réussie dans la gestion de l'insuffisance de la valvule mitrale.

Quels sont les risques associés à MitraClip ?
Les complications qui peuvent se développer pendant et après la procédure MitraClip sont les suivantes :

⦁ La chirurgie urgente est rare et la prévalence est d'environ 0,1 %.

⦁ Les décès ou les infarctus du myocarde sont rares et la prévalence est inférieure à 1 %.

⦁ L'embolie cérébrale ou l'accident vasculaire cérébral est rare et la prévalence est inférieure à 1 %.

⦁ Les saignements sont la complication la plus courante et la prévalence est de 7,4 %.

⦁ La tamponnade péricardique ou l'accumulation de liquide dans le péricarde se produit dans une proportion de 1,9 %.

⦁ Perforation de la cloison auriculaire.

⦁ Fixation lâche du clip.

⦁ Incapacité de corriger efficacement l'insuffisance mitrale.