Traitements non chirurgicaux des valvules cardiaques

Avec le développement de la technologie, des développements fulgurants ont eu lieu dans le domaine de la cardiologie ces dernières années. Parmi ces évolutions ; L'ouverture des vaisseaux cardiaques avec des méthodes de stent à ballonnet, le traitement des troubles du rythme, les développements médicamenteux et les traitements préventifs sont inclus. Cependant, les progrès les plus importants dans le domaine de la cardiologie ont été réalisés dans le traitement non chirurgical des valvulopathies cardiaques. Il y a dix ans, les valvules cardiaques ne pouvaient être traitées que chirurgicalement et par l'insertion d'une pompe cœur-poumon, mais aujourd'hui, elles peuvent être traitées par des méthodes interventionnelles non chirurgicales par accès intraveineux. Les traitements non chirurgicaux des valvules cardiaques qui ont été à l'ordre du jour ces dernières années et qui ont fait leurs preuves ; Méthodes TAVI et MitraKlip. TAVI est appliqué sur la valvule aortique et Mitraclip est appliqué sur la valvule mitrale. 

Prof.Dr. du département de cardiologie de l'hôpital Guven. Mehmet Emin Korkmaz a donné des informations sur les méthodes TAVI et Mitraclip.

1.  Traitement TAVI (placement non chirurgical d'une valvule cardiaque)

Qu'est-ce que l'aorte ?

La valve située entre le ventricule gauche du cœur, qui pompe le sang vers le corps, et l'artère principale sortant du cœur, c'est-à-dire l'aorte, est appelée valve aortique.

Qu'est-ce que la sténose aortique ?

La valvule aortique peut se détériorer et se rétrécir en raison d'une valvulopathie rhumatismale, d'une anomalie congénitale de la valvule aortique et du vieillissement. 

Qu'est-ce qui cause la sténose aortique ?

La cause la plus fréquente de sténose valvulaire aortique est aujourd'hui le vieillissement. À mesure que l'espérance de vie augmente progressivement, une calcification se produit dans la valvule en raison de l'utilisation et de l'usure chez un grand groupe de personnes et la valvule aortique se rétrécit.

À mesure que la sténose aortique progresse, la pression dans le ventricule gauche du cœur augmente et la quantité de sang pompée vers le corps diminue. Ce processus est progressif et il n’existe malheureusement aucun traitement médical pour la sténose aortique. La seule solution est de remplacer celui qui a perdu sa fonction par un couvercle solide.

À mesure que la valvule aortique se rétrécit considérablement, la mobilité du patient diminue.  Les premiers symptômes qui apparaissent dans ce cas sont : C'est l'essoufflement ressenti lors de la montée des collines et des escaliers. Plus tard, l'essoufflement se fait sentir même en marchant sur une route plate et avec des mouvements simples. À des stades plus avancés, des douleurs dans la région de la poitrine et des évanouissements peuvent survenir. Si la sténose aortique n'est pas traitée chez les patients à ce stade, il existe un risque sérieux de décès.  

Figure 1. Anatomie de la valve aortique

Figure 2. Sténose aortique normale et calcifiée

Comment diagnostique-t-on la sténose aortique ?

La sténose aortique est diagnostiquée par un examen physique et une échocardiographie. L'ouverture de la valve aortique est normalement de 3 à 4 cm2. Lorsque l'ouverture de la valve se rétrécit à moins de 1 cm2, les plaintes du patient deviennent évidentes. Dans ce cas, il faut intervenir au niveau de la valvule aortique avant qu’il ne soit trop tard. dir.

Comment traite-t-on la sténose aortique ? 

Plusieurs méthodes sont utilisées dans le traitement de la sténose aortique. Ce sont :

⦁Traitement chirurgical de la sténose aortique

La méthode classique utilisée depuis de nombreuses années dans le traitement de la sténose aortique est le traitement chirurgical. Lorsque le degré de sténose aortique atteint un certain niveau, une intervention est nécessaire. Le traitement chirurgical de la valvule aortique est réalisé en salle d'opération en ouvrant le thorax et en connectant le patient à une pompe cœur-poumon. Au cours de l'intervention, la valvule aortique du patient est retirée et remplacée par une prothèse mécanique ou une valvule aortique bioprothétique. 

⦁Expansion valvulaire aortique avec ballon

L'expansion valvulaire aortique avec un ballon est une solution temporaire pour les patients qui ne sont pas aptes à la chirurgie, sont très âgés et n'ont rien d'autre à faire. Ce processus permet généralement de remédier à l'erreur pendant 1 an. Il s'applique aux patients qui ne peuvent pas subir un remplacement chirurgical de la valvule aortique en raison d'un risque élevé et dont le TAVI n'est pas possible en raison de leur état particulier. 

⦁TAVI, c'est-à-dire l'insertion d'une valve dans l'aorte par une veine

TAVI est le processus de remplacement de la valvule aortique chez les patients qui ne peuvent pas subir une chirurgie à cœur ouvert ou qui présentent un risque élevé de chirurgie, en pénétrant dans la valvule aortique par la veine de l'aine sans ouvrir la poitrine du patient. Il s’agit du domaine de la cardiologie qui connaît la croissance la plus rapide ces dernières années. Avec le vieillissement de la population, la valvule aortique calcifiée est devenue un grave problème de santé.

La méthode est appliquée aux patients qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale car le risque d'intervention chirurgicale est très élevé. Les valvules cardiaques installées avec la méthode TAVI sont des valvules cardiaques biologiques fabriquées à partir de péricarde de vache ou de porc. Cette valve biologique est placée dans une gaine de stent et placée sur la valve aortique en entrant par la veine de l'aine.

⦁Comment TAVI est-il appliqué ?

Le remplacement non chirurgical de la valvule aortique, ou TAVI, est réalisé en endormissant le patient sous anesthésie générale. C'est un processus qui prend environ 1 heure et demie. Au cours de la procédure, une aiguille est insérée dans l'artère passant par la région de l'aine et une gaine suffisamment large pour passer à travers la nouvelle valve qui restera tout au long de la procédure est placée. Ensuite, à travers cette gaine, un long fil guide avance le long de la veine vers le cœur jusqu'à ce qu'il atteigne la valvule et passe à travers la valvule aortique rétrécie. Un ballon envoyé sur ce fil guide est gonflé dans la valvule aortique rétrécie, créant une ouverture suffisamment large pour que la nouvelle valvule puisse passer. Une fois le ballon retiré, la nouvelle valve envoyée sur le fil guide est placée à sa place. A la fin de l’intervention, le fil guide et la gaine vasculaire placée dans l’aine sont retirés. Enfin, quelques points de suture sont placés dans la zone où l'intervention a été réalisée.

Chez certains patients, la procédure doit être réalisée en visualisant la veine inguinale. Dans ces cas, une incision chirurgicale d’environ 5 centimètres est pratiquée au niveau de l’aine et cousue à la fin de l’intervention. Si le patient présente une sténose ou une occlusion de la veine de l'aine, toutes ces procédures sont effectuées par la veine du bras. Il est également possible de le faire par incision ou en pratiquant une petite incision de 4 à 5 centimètres sur la poitrine.  Après l’intervention, les soins intensifs sont généralement surveillés pendant 1 nuit. Le patient peut alors se lever et peut sortir au bout de quelques jours. 

⦁Qui peut bénéficier du TAVI ?

Le remplacement non chirurgical de la valvule aortique, ou TAVI, peut être réalisé principalement sur des patients à haut risque qui ne peuvent pas tolérer une chirurgie ouverte. De plus, certains patients atteints de sténose aortique qui sont en bon état général et peuvent subir une chirurgie ouverte peuvent également être candidats au TAVI en raison de leurs conditions particulières. Les patients âgés, présentant un dysfonctionnement pulmonaire, hépatique ou rénal, ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale à cœur ouvert sont des candidats appropriés pour le TAVI. 

⦁Quels sont les risques de la procédure TAVI ?

TAVI présente un risque de décès ou d'invalidité plus élevé que les autres méthodes de diagnostic et de traitement angiographiques utilisées en cardiologie. Cependant, il ne faut pas oublier que la méthode TAVI est pratiquée sur des patients qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale ou qui présentent un risque très élevé d'intervention chirurgicale et qu'il n'existe pas d'autre option de traitement pour la maladie existante. Le risque de décès pendant la procédure TAVI et dans les 30 premiers jours qui suivent est de 3 à 5 pour cent. Encore une fois, le risque d’avoir un accident vasculaire cérébral mineur ou majeur au cours des 30 premiers jours suivant l’intervention est d’environ 3 à 4 %. Les risques de la procédure TAVI, autres que la mort et l'accident vasculaire cérébral, sont largement traitables.

2. MITRACLIP (Réparation non chirurgicale de l'insuffisance de la valve mitrale)

Qu'est-ce que la réparation non chirurgicale de la valve mitrale avec la méthode MitraClip ?

La réparation non chirurgicale de la valvule mitrale avec la méthode Mitraclip est le processus consistant à joindre les deux doigts de la valvule mitrale à travers la veine inguinale avec une cheville sur la ligne médiane sans ouvrir la cage thoracique. Cette procédure est réalisée sur des patients présentant une insuffisance valvulaire mitrale et pour lesquels la chirurgie de la valvule mitrale présente un risque très élevé en raison du risque élevé qui l'accompagne.

Qu'est-ce que la valvule mitrale ?

La valvule mitrale est la valvule située entre les cavités supérieure gauche et inférieure du cœur. La fonction de cette couverture est : Tout en permettant au sang oxygéné des poumons de passer dans la chambre inférieure gauche, cela empêche également le sang de s'échapper vers la chambre supérieure.

Qu'est-ce que l'insuffisance de la valvule mitrale ?

Si la valvule mitrale ne peut pas se fermer correctement, le sang peut s'écouler dans la chambre supérieure ou dans les vaisseaux pulmonaires si elle n'est pas trop fermée. Cette condition est appelée insuffisance mitrale. L'insuffisance valvulaire mitrale est la maladie valvulaire cardiaque la plus courante dans le monde.

Quelles sont les causes de l'insuffisance de la valvule mitrale ? Qui souffre d'insuffisance mitrale ?

Une insuffisance valvulaire mitrale se développe chez 13 à 50 % des patients victimes d'une crise cardiaque. La majorité de ces patients sont généralement des patients qui ont déjà subi un pontage ou un stent. De plus, le laxisme de la valvule mitrale (prolapsus de la valvule mitrale, MVP) et parfois la rupture des structures filiformes qui retiennent la valvule, appelées cordes, peuvent également provoquer une insuffisance mitrale grave. En outre, les maladies congénitales et les rhumatismes cardiaques pendant l’enfance font également partie des déclencheurs de l’insuffisance mitrale.  avec ça En plus de; Certaines maladies du muscle cardiaque peuvent également entraîner une grave insuffisance de la valvule mitrale. Une hypertrophie sévère du ventricule gauche due à une insuffisance cardiaque est une autre cause importante d'insuffisance mitrale.

Quels sont les symptômes de l'insuffisance mitrale ? 

Symptômes fréquemment observés chez les patients présentant une insuffisance mitrale ; essoufflement, fatigue facile, irrégularité du rythme et œdème des jambes. Parfois, avoir déjà eu un accident vasculaire cérébral peut également être un symptôme. Si l'intervention mécanique nécessaire sur la valvule n'est pas réalisée chez les patients présentant une insuffisance mitrale sévère, la moitié des patients décèdent généralement dans les 5 ans. 

Comment l'insuffisance de la valvule mitrale est-elle traitée ? 

L'échocardiographie classe l'insuffisance mitrale comme légère, modérée et sévère. L'insuffisance mitrale légère et modérée est traitée avec des médicaments. Ces carences modérées peuvent évoluer et devenir graves avec le temps. Le traitement de l’insuffisance valvulaire mitrale sévère consiste en un remplacement ou une réparation valvulaire par chirurgie à cœur ouvert. Cependant, chez la moitié des patients souffrant d’insuffisance mitrale, la chirurgie à cœur ouvert présente un risque élevé de décès ou de complications. Ces patients à haut risque présentent soit d’autres comorbidités importantes, soit une altération significative de la fonction contractile du cœur. Parfois, l’âge avancé constitue un obstacle à la chirurgie ouverte chez ces patients. Chez ces patients qui ne peuvent subir une intervention chirurgicale, le traitement médicamenteux est souvent inadapté. Ces dernières années, le traitement Mitra Clip est devenu une source d'espoir importante pour ces patients.

À quels patients la procédure MitraClip peut-elle être appliquée ?

MitraClip peut être une méthode de traitement appropriée, en particulier pour les personnes souffrant d'autres maladies pouvant augmenter le risque de chirurgie ouverte, les patients présentant une altération significative de la contraction cardiaque et les patients âgés. Cependant, MitraClip ne peut pas être appliqué à tous les patients souffrant d'insuffisance mitrale (comme ceux souffrant d'une insuffisance mitrale due à un rhumatisme, dont la structure valvulaire n'est pas adaptée à MitraClip). Le patient diagnostiqué avec une insuffisance mitrale sévère est évalué en collaboration avec des spécialistes en cardiologie et en chirurgie cardiovasculaire avant de décider de la méthode de traitement. La question de savoir si la structure de la valve est adaptée à la procédure est déterminée par une échocardiographie réalisée à travers l'œsophage. Si la structure valvulaire est adaptée à la procédure MitraClip et que le patient présente un risque élevé de chirurgie à cœur ouvert, la procédure est effectuée.

Comment la procédure MitraClip est-elle appliquée ?

Le patient, dont la structure valvulaire est évaluée comme étant adaptée au Mitraclip, c'est-à-dire au processus de verrouillage, est emmené au laboratoire d'angiographie avec le service d'anesthésie. Une fois les patients anesthésiés et endormis, la procédure commence sous la direction d'une TEE, c'est-à-dire une échocardiographie endoscopique. Sans ouvrir la poitrine du patient, l'oreillette droite du cœur est atteinte en pénétrant par la veine inguinale. Un petit trou est ouvert dans la cloison séparant l'oreillette droite de l'oreillette gauche et l'oreillette gauche est traversée. Ensuite, le dispositif MitraClip passe de l'oreillette droite au ventricule gauche, et les feuillets de la valve mitrale sont capturés et verrouillés bout à bout dans la zone où se produit une fuite de sang avec le clip. Cette méthode est la même que la procédure de couture réalisée en chirurgie à cœur ouvert. ta Dans ce cas, l'insuffisance mitrale est réévaluée par la réalisation de contrôles. Si le niveau de réduction souhaité ne peut être atteint, on tente de réduire l'insuffisance en maintenant les vannes avec le deuxième, le troisième ou même le quatrième verrou. Lorsque l'insuffisance diminue jusqu'au niveau souhaité lors des contrôles, le système MitraClip est retiré de la veine et le saignement est arrêté par quelques points de suture. S'il est déterminé qu'il n'y a aucun problème lors des contrôles post-opératoires du patient, le patient sort après 1 à 2 jours d'observation.

Quels changements dans la vie du patient après la procédure MitraClip ? 

Après avoir réduit l'insuffisance de la valvule mitrale grâce à cette méthode, on s'attend à ce que le patient connaisse une diminution de l'essoufflement et soit capable d'effectuer ses tâches quotidiennes plus confortablement. Après cette procédure, le besoin de réhospitalisation est considérablement réduit chez les patients qui devaient auparavant être hospitalisés fréquemment. On sait également que cette procédure a pour effet de prolonger la vie de certains patients.

 Les résultats de suivi sur 5 à 6 ans en Europe et en Amérique et nos résultats sur 2 ans montrent que cette méthode Mitraclip est très efficace et réussie dans le traitement de l'insuffisance mitrale.

Quels sont les risques de la procédure MitraClip ? 

Les complications pouvant survenir pendant et après la procédure Mitraclip sont répertoriées ci-dessous :

⦁La chirurgie d'urgence est rare, sa fréquence est d'environ 0,1 pour cent.

⦁Les décès ou les crises cardiaques sont rares, leur fréquence est inférieure à 1 %.

⦁L'embolie cérébrale et la paralysie sont rares, avec une fréquence inférieure à 1 %.

⦁Le saignement est la complication la plus courante, survenant à un taux de 7,4 %.

⦁La tamponnade, l'accumulation de liquide dans le péricarde, c'est-à-dire la membrane cardiaque, se produit à un taux de 1,9 %. 

⦁Rupture de la cloison auriculaire.

⦁Le clip ne tient pas complètement.

⦁La régurgitation mitrale ne parvient pas à en obtenir suffisamment.

Préparé par : Prof. Dr. Mehmet Emin Korkmaz