Нехирургическое лечение сердечного клапана

С развитием технологий в последние годы в области кардиологии произошли ошеломляющие события. Среди этих событий; К ним относятся открытие сосудов сердца с помощью методов баллонного стентирования, лечение нарушений ритма, а также разработки в области медикаментозного и профилактического лечения. Однако наиболее важные успехи в области кардиологии достигнуты в безоперационном лечении заболеваний клапанов сердца. Десять лет назад сердечные клапаны можно было лечить только хирургическим путем и установкой искусственного кровообращения, а сегодня их можно лечить нехирургическими интервенционными методами через внутривенный доступ. Нехирургическое лечение клапанов сердца, которое стоит на повестке дня в последние годы и хорошо зарекомендовало себя; Методы TAVI и MitraKlip. TAVI применяется к аортальному клапану, а Mitraclip – к митральному клапану. 

Проф.Др. из кардиологического отделения больницы Гювен. Мехмет Эмин Коркмаз предоставил информацию о методах TAVI и Mitraclip.

1.  Лечение TAVI (безоперационная установка сердечного клапана)

Что такое аорта?

Клапан между левым желудочком сердца, который перекачивает кровь в организм, и основной артерией, выходящей из сердца, то есть аортой, называется аортальным клапаном.

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный клапан может ухудшиться и сузиться из-за ревматического заболевания клапана, врожденной аномалии аортального клапана и старения. 

Что вызывает аортальный стеноз?

На сегодняшний день наиболее распространенной причиной стеноза аортального клапана является старение. По мере постепенного увеличения продолжительности жизни в клапане происходит кальцификация из-за использования и износа у большой группы людей, и аортальный клапан сужается.

По мере прогрессирования аортального стеноза давление в левом желудочке сердца увеличивается, а количество крови, перекачиваемой в организм, уменьшается. Этот процесс прогрессирует, и, к сожалению, медикаментозного лечения аортального стеноза не существует. Единственное решение – заменить утратившую свою функцию прочной крышкой.

Поскольку аортальный клапан сильно сужается, подвижность пациента снижается.  Первые симптомы, которые появляются в этом случае: Это одышка, ощущаемая при подъеме на холмы и по лестнице. В более поздние сроки одышка ощущается даже при ходьбе по ровной дороге и при простых движениях. На более поздних стадиях могут возникнуть боли в области грудной клетки и обмороки. Если аортальный стеноз не лечить у пациентов на этом этапе, существует серьезный риск смерти.  

Рисунок 1. Анатомия аортального клапана

Рисунок 2. Нормальный и кальцинированный аортальный стеноз

Как диагностируется аортальный стеноз?

Аортальный стеноз диагностируется при физикальном осмотре и эхокардиографии. Открытие аортального клапана в норме составляет 3-4 см2. Когда отверстие клапана сужается до менее 1 см2, жалобы больного становятся очевидными. В этом случае необходимо вмешаться в аортальный клапан, пока не стало слишком поздно. реж.

Как лечится аортальный стеноз? 

При лечении аортального стеноза используется более одного метода. Это:

⦁Хирургическое лечение аортального стеноза

Классическим методом, который уже много лет применяется при лечении аортального стеноза, является хирургическое лечение. Когда степень аортального стеноза достигает определенного уровня, требуется вмешательство. Хирургическое лечение аортального клапана проводят в операционной путем вскрытия грудной клетки и подключения больного к аппарату искусственного кровообращения. Во время процедуры аортальный клапан пациента удаляется и заменяется механическим протезом или биопротезом аортального клапана. 

⦁Расширение аортального клапана баллоном

Расширение аортального клапана баллоном — временное решение для пациентов, которым не подходит хирургическое вмешательство, они очень старые и им больше нечего делать. Этот процесс обычно обеспечивает устранение ошибки на 1 год. Его применяют у пациентов, которые не могут пройти хирургическую замену аортального клапана из-за высокого риска и у которых TAVI невозможна из-за их особого состояния. 

⦁TAVI, то есть введение клапана в аорту через вену

TAVI — это процесс замены аортального клапана у пациентов, которые не могут перенести операцию на открытом сердце или находятся в группе высокого риска хирургического вмешательства, путем введения аортального клапана через паховую вену без вскрытия грудной клетки пациента. Это самая быстрорастущая область кардиологии в последние годы. В условиях старения населения кальцинированный аортальный клапан стал серьезной проблемой для здоровья.

Метод применяется у пациентов, которым неудобно оперироваться, так как риск операции очень высок. Сердечные клапаны, установленные методом TAVI, представляют собой биологические сердечные клапаны, изготовленные из перикарда коровы или свиньи. Этот биологический клапан помещается в оболочку стента и устанавливается на аортальный клапан, вводясь через паховую вену.

⦁Как применяется TAVI?

Безоперационная замена аортального клапана, или TAVI, проводится путем усыпления пациента под общим наркозом. Это процесс, который занимает примерно полтора часа. Во время процедуры игла вводится в артерию, проходящую через паховую область, и надевается оболочка, достаточно широкая, чтобы пройти через новый клапан, который останется на протяжении всей процедуры. Затем через эту оболочку длинный проводник продвигают вдоль вены по направлению к сердцу до достижения клапана и проводят через суженный аортальный клапан. Баллон, посланный по этому проводнику, раздувается в суженном аортальном клапане, создавая отверстие, достаточно широкое для прохождения нового клапана. После удаления баллона на его место устанавливают новый клапан, проведенный по проводнику. В конце процедуры удаляют проводник и сосудистую оболочку, расположенную в паху. Наконец, на область вмешательства накладывают несколько швов.

У некоторых пациентов процедуру необходимо выполнять с осмотром паховой вены. В этих случаях в паховой области делается хирургический разрез длиной около 5 сантиметров, который в конце процедуры зашивается. Если у пациента стеноз или окклюзия паховой вены, все эти процедуры проводят через вену руки. Также это можно сделать путем надреза или сделав небольшой разрез в 4-5 сантиметров на груди.  После процедуры в течение 1 ночи обычно проводят интенсивное наблюдение. После этого пациент может встать и через несколько дней выписывается. 

⦁Кто может получить TAVI?

Безоперационная замена аортального клапана, или TAVI, в первую очередь может выполняться пациентам из группы высокого риска, которые не переносят открытую операцию. Кроме того, некоторые пациенты с аортальным стенозом, которые находятся в хорошем общем состоянии и могут подвергнуться открытой операции, также могут быть кандидатами на TAVI из-за их особых условий. Подходящими кандидатами для TAVI являются пациенты пожилого возраста, имеющие дисфункцию легких, печени или почек или ранее перенесшие операцию на открытом сердце. 

⦁Каковы риски процедуры TAVI?

TAVI имеет более высокий риск потери жизни или инвалидности, чем другие ангиографические методы диагностики и лечения, используемые в кардиологии. Однако не следует забывать, что метод TAVI проводят пациентам, которым операция невозможна или у которых очень высокий риск операции, и другого варианта лечения существующего заболевания не существует. Риск смерти во время процедуры TAVI и в первые 30 дней после нее составляет 3-5 процентов. Опять же, риск малого или большого инсульта в первые 30 дней после процедуры составляет примерно 3-4 процента. Риски процедуры TAVI, за исключением гибели людей и инсульта, в значительной степени поддаются лечению.

2. MITRACLIP (Безоперационное восстановление недостаточности митрального клапана)

Что такое безоперационное восстановление митрального клапана с помощью метода MitraClip?

Безоперационная пластика митрального клапана методом Mitraclip представляет собой процесс соединения двух пальцев митрального клапана через паховую вену со штифтом по средней линии без вскрытия грудной клетки. Эту процедуру проводят пациентам с недостаточностью митрального клапана, для которых операция на митральном клапане сопряжена с очень высоким риском из-за высокого сопутствующего риска.

Что такое митральный клапан?

Митральный клапан — это клапан, расположенный между верхней левой и нижней камерами сердца. Функция этой крышки; Позволяя насыщенной кислородом крови из легких проходить в нижнюю левую камеру, он также предотвращает выход крови обратно в верхнюю камеру.

Что такое недостаточность митрального клапана?

Если митральный клапан не может закрыться должным образом, кровь может попасть в верхнюю камеру или в сосуды легких, если он не закрыт слишком сильно. Это состояние называется недостаточностью митрального клапана. Недостаточность митрального клапана — самое распространенное заболевание сердечного клапана в мире.

Каковы причины недостаточности митрального клапана? У кого возникает недостаточность митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана развивается у 13-50 процентов больных, перенесших инфаркт. Большинство этих пациентов обычно являются пациентами, ранее перенесшими операцию шунтирования или установку стентов. Кроме того, слабость митрального клапана (пролапс митрального клапана, ПМК) и иногда разрыв нитевидных структур, удерживающих клапан, называемых хордами, также могут вызвать серьезную митральную недостаточность. Кроме того, в число триггеров митральной недостаточности входят врожденные заболевания и ревматизм сердца в детском возрасте.  с этим В дополнение к; Некоторые заболевания сердечной мышцы также могут вызывать серьезную недостаточность митрального клапана. Сильное увеличение левого желудочка из-за сердечной недостаточности является еще одной важной причиной митральной недостаточности.

Каковы симптомы митральной недостаточности? 

Симптомы, часто наблюдаемые у пациентов с митральной недостаточностью; одышка, легкая утомляемость, нарушение ритма, отеки ног. Иногда наличие предыдущего инсульта также может быть симптомом. Если у больных с тяжелой митральной регургитацией не выполнить необходимое механическое вмешательство на клапане, половина больных обычно умирает в течение 5 лет. 

Как лечится недостаточность митрального клапана? 

По данным эхокардиографии митральная регургитация классифицируется как легкая, среднетяжелая и тяжелая. Легкую и умеренную митральную регургитацию лечат медикаментозно. Эти умеренные недостатки могут прогрессировать и со временем стать серьезными. Лечение тяжелой недостаточности митрального клапана заключается в замене клапана или его восстановлении с помощью операции на открытом сердце. Однако у половины больных с митральной регургитацией операция на открытом сердце имеет высокий риск гибели или осложнений. У этих пациентов высокого риска либо имеются другие значимые сопутствующие заболевания, либо значительное нарушение сократительной функции сердца. Иногда преклонный возраст является препятствием для проведения открытой операции у этих пациентов. У этих пациентов, которым не может быть проведено хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение часто оказывается неадекватным. В последние годы лечение Mitra Clip стало важным источником надежды для этих пациентов.

Каким пациентам можно применять процедуру MitraClip?

MitraClip может быть подходящим методом лечения, особенно для пациентов с дополнительными заболеваниями, которые могут увеличить риск открытой операции, пациентов со значительным нарушением сердечного сокращения и пожилых пациентов. Однако MitraClip не может применяться у всех пациентов с митральной недостаточностью (например, у пациентов с недостаточностью митрального клапана из-за ревматизма, структура клапана которых не подходит для MitraClip). Перед принятием решения о методе лечения пациента с диагнозом тяжелой недостаточности митрального клапана обследуют совместно со специалистами в области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Пригодна ли структура клапана для процедуры, определяют с помощью эхокардиографии, проводимой через пищевод. Если структура клапана подходит для процедуры MitraClip и у пациента высокий риск операции на открытом сердце, процедура выполняется.

Как применяется процедура MitraClip?

Пациента, у которого структура клапана оценена как подходящая для Митраклипа, то есть фиксационного процесса, доставляют в лабораторию ангиографии вместе с отделением анестезии. После того, как пациентов обезболивают и усыпляют, процедура начинается под контролем ЧЭЭ, то есть эндоскопической эхокардиографии. Не вскрывая грудную клетку больного, достигают правого предсердия сердца, вводя его через паховую вену. В перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, открывают небольшое отверстие и пропускают левое предсердие. После этого устройство MitraClip переносится из правого предсердия в левый желудочек, а створки митрального клапана захватываются и фиксируются встык в области, где происходит утечка крови с помощью зажима. Этот метод аналогичен процедуре сшивания, выполняемой при операции на открытом сердце. та В этом случае митральную недостаточность повторно оценивают путем проведения проверок. Если желаемого уровня снижения не удается достичь, предпринимают попытку уменьшить недостаточность, удерживая клапаны второй, третьей или даже четвертой защелкой. Когда в ходе контроля недостаточность снижается до желаемого уровня, систему MitraClip извлекают из вены и останавливают кровотечение несколькими швами. Если при послепроцедурном обследовании установлено отсутствие проблем, пациента выписывают через 1-2 дня наблюдения.

Что меняется в жизни пациента после процедуры MitraClip? 

Ожидается, что после устранения недостаточности митрального клапана с помощью этого метода у пациента уменьшится одышка и он сможет более комфортно выполнять повседневные задачи. После этой процедуры необходимость повторной госпитализации значительно снижается у пациентов, которых ранее приходилось часто госпитализировать. Также известно, что эта процедура продлевает жизнь некоторым пациентам.

 Результаты 5-6-летнего наблюдения в Европе и Америке, а также наши 2-летние результаты показывают, что этот метод Mitraclip очень эффективен и успешен при лечении митральной недостаточности.

Каковы риски процедуры MitraClip? 

Осложнения, которые могут возникнуть во время и после процедуры Mitraclip, перечислены ниже:

⦁Неотложная операция встречается редко, ее частота составляет около 0,1 процента.

⦁Смерть или инфаркт случаются редко, их частота составляет менее 1 процента.

⦁Эмболия головного мозга и паралич встречаются редко, их частота составляет менее 1 процента.

⦁Кровотечение — самое распространенное осложнение, частота возникновения которого составляет 7,4 %.

⦁Тампонада, скопление жидкости в перикарде, то есть сердечной оболочке, встречается в размере 1,9 процента. 

⦁Разрыв межпредсердной перегородки.

⦁Клип держится не полностью.

⦁Митральная регургитация не может насытиться.

Подготовил: профессор, доктор Мехмет Эмин Коркмаз