Безоперационное лечение клапанов сердца

Методы TAVI и MitraClip

Недавние достижения в области технологий проложили путь беспрецедентным темпам развития в области кардиологии. Среди них — баллонная дилатация коронарных артерий и имплантация стентов, а также лечение нарушений ритма, медикаментозное лечение и профилактическая терапия. Однако самым важным достижением в области кардиологии является безоперационное лечение заболеваний клапанов сердца. Хотя примерно десять лет назад при заболеваниях сердечного клапана требовались хирургические методы и аппарат искусственного кровообращения, сейчас такие заболевания можно лечить интервенционными методами через нехирургический сосудистый доступ. Нехирургические методы лечения клапанов сердца, получившие популярность и зарекомендовавшие себя в последние годы, — это TAVI и MitraClip. TAVI выполняется для аортального клапана, а MitraClip – для митрального клапана.

Что такое аортальный стеноз?
Ревматическая болезнь клапана, врожденная аномалия аортального клапана и старение могут деформировать и сужать аортальный клапан.

Каковы причины аортального стеноза?
Сегодня наиболее распространенной причиной аортального стеноза является старение. По мере постепенного увеличения продолжительности жизни в аортальном клапане развивается кальцификация вследствие использования и ношения у большой популяции, что приводит к стенозу аортального клапана.

Прогрессирование аортального стеноза повышает давление в левом желудочке и, таким образом, кровоснабжение организма уменьшается. Это прогрессирующий процесс, и, к сожалению, медикаментозного лечения аортального стеноза не существует. Единственное решение — заменить неисправный клапан неповрежденным.

Когда аортальный клапан становится сильно суженным, двигательная способность пациента снижается. Первым симптомом, который проявляется, является одышка при ходьбе в гору и подъеме по лестнице. На поздних стадиях заболевания одышка может ощущаться даже при ходьбе по прямой дороге или выполнении простых действий. На дальнейших стадиях вероятны боль в груди и обмороки. Если аортальный стеноз не лечить на этом этапе, риск смерти становится существенно высоким.

Рисунок 1. Анатомия аортального клапана

Рисунок 2. Нормальный и кальцинированный аортальный стеноз

Как диагностируется аортальный стеноз?
Диагностика аортального стеноза основывается на физикальном осмотре и эхокардиографии. В норме площадь аортального клапана составляет 3-4 см2. При уменьшении площади аортального клапана ниже 1 см2 жалобы больного усиливаются. В этом случае аортальный клапан следует корригировать безотлагательно.

Как лечится аортальный стеноз?
Для лечения аортального стеноза используется более одного метода. Это:

⦁ Хирургическое лечение аортального стеноза

Хирургическое лечение – традиционный метод, который уже давно применяется для лечения аортального стеноза. Когда тяжесть аортального стеноза достигает определенного уровня, вмешательство становится обязательным. Хирургическое лечение аортального клапана проводят следующим образом: вскрывают грудную полость и подключают больного к аппарату искусственного кровообращения. Во время процедуры аортальный клапан удаляется и устанавливается механический или биопротез.

⦁ Баллонная дилатация аортального клапана

Баллонная дилатация аортального клапана является временным решением для пациентов, которые неоперабельны, слишком стары и не имеют другого выбора. Эта процедура обычно снимает жалобы на 1 год. Он предназначен для пациентов, которым не подходит хирургическая замена аортального клапана из-за высокого риска или которые не подходят для TAVI из-за факторов, связанных с пациентом.

⦁ TAVI – установка протеза аортального клапана через катетер

TAVI позволяет заменить аортальный клапан нехирургическим доступом через бедренную артерию без вскрытия грудной полости у пациентов, которым не показана операция на открытом сердце или которые находятся в группе высокого риска в отношении операции. Это наиболее быстро развивающаяся область кардиологии за последние годы. Старение населения превратило аортальный стеноз в серьезную проблему здравоохранения.

Этот метод предназначен для пациентов, неоперабельных из-за очень высокого риска хирургического вмешательства. В TAVI имплантируют биологические сердечные клапаны, изготовленные из ткани перикарда крупного рогатого скота или свиньи. Этот биологический клапан помещается в оболочку стента, вставляется в кровеносный сосуд в паховой области и имплантируется для замены нативного аортального клапана.

Как проводится TAVI?
TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) или нехирургическая замена аортального клапана проводится под общей анестезией. Процедура длится примерно полтора часа. Игла прокалывается в артерию, расположенную в паху, и вводится большой интродьюсер, который остается в артерии во время процедуры, и новый клапан можно легко продвинуть. Далее длинный проводник продвигают в просвет оболочки через артерию до достижения клапана и проводят через стенозированный аортальный клапан. Баллон продвигают вперед по проводнику и раздувают на уровне аортального клапана, таким образом создается область, достаточно широкая для прохождения клапана. После удаления баллона имплантируется новый клапан, который направляется по проводнику. В конце процедуры проводник и оболочка, введенная в бедренную артерию, удаляются. Наконец, на место прокола накладывают несколько швов.

У некоторых пациентов процедуру необходимо выполнять с визуализацией бедренной артерии. В таких случаях в паху делается хирургический разрез размером примерно 5 см, который после завершения процедуры зашивается. Если бедренная артерия окклюзирована или стенозирована, все эти процедуры можно выполнить, проткнув артерию на руке или сделав небольшой разрез (4-5 см) на грудной клетке. Пациенты обычно находятся под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение ночи после процедуры. В дальнейшем больного можно мобилизовать и выписать в течение нескольких дней.

Кто является кандидатом в ТАВИ?
TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана), или нехирургическая замена аортального клапана, предназначена для пациентов из группы высокого риска, которые не могут перенести операцию на открытом сердце. Более того, хотя некоторые пациенты с аортальным стенозом могут подвергнуться открытой операции, они могут быть кандидатами на TAVI из-за их особых условий, если их общее состояние здоровья хорошее. Хорошими кандидатами для TAVI являются пожилые люди и пациенты с дисфункцией печени или почек или перенесшие операции на открытом сердце в анамнезе.

Каковы риски TAVI?
Риск смерти и инвалидности в результате TAVI выше по сравнению с другими ангиографическими методами диагностики и лечения, используемыми в области кардиологии. Однако необходимо иметь в виду, что ТАВИ проводится неоперабельным пациентам или пациентам с поразительно высоким риском и что другого варианта лечения существующего заболевания не существует. Риск смерти составляет от 3 до 5 процентов во время процедуры и в течение 30 дней после TAVI. Риск малого или большого инсульта составляет от 3 до 4 процентов в первые 30 дней после процедуры. За исключением смерти и инсульта, другие риски TAVI в значительной степени поддаются лечению.

Что такое митральный клапан?
Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком сердца. Этот клапан позволяет потоку насыщенной кислородом крови из легких в левый желудочек и препятствует току крови обратно в левое предсердие.

Что такое регургитация митрального клапана?
Если митральный клапан не закрывается должным образом, кровь срыгивает в левое предсердие, при этом кровь может поступать обратно даже в легочные сосуды, если закрывающая функция сильно нарушена. Это состояние называется недостаточностью митрального клапана или регургитацией. Регургитация митрального клапана — наиболее распространенное заболевание сердечного клапана во всем мире.

Каковы причины недостаточности митрального клапана? Кто подвержен риску недостаточности митрального клапана?
Недостаточность митрального клапана развивается у 13–50 процентов людей, переживших сердечный приступ. Многие из этих пациентов в прошлом перенесли операцию шунтирования или имплантацию стента. Более того, пролапс митрального клапана (ПМК), а иногда и разрыв хорд, соединяющих митральный клапан с сердцем, также могут вызвать тяжелую митральную недостаточность. Кроме того, к числу пусковых факторов митральной недостаточности относятся врожденные заболевания и острая ревматическая лихорадка в детском возрасте. Более того, некоторые заболевания миокарда могут привести к тяжелой недостаточности митрального клапана. Тяжелая дилатация левого желудочка вследствие сердечной недостаточности является одним из важных механизмов, лежащих в основе митральной недостаточности.

Каковы симптомы митральной недостаточности?
Симптомами, которые обычно замечают пациенты с митральной недостаточностью, являются одышка, плохая переносимость физической нагрузки, нарушение ритма и отек претибиальной кости. Иногда признаком может быть перенесенный инсульт в анамнезе. Если механическая пластика не проводится пациентам с тяжелой недостаточностью митрального клапана, половина пациентов обычно умирает в течение пяти лет.

Как лечится недостаточность митрального клапана?
По данным эхокардиографии недостаточность митрального клапана классифицируют как легкую, умеренную и критическую. Медикаментозное лечение помогает при легкой и умеренной недостаточности митрального клапана. Умеренная недостаточность может иногда перерастать в серьезное состояние. Замена или восстановление клапана с помощью операции на открытом сердце является вариантом лечения критической регургитации митрального клапана. Однако операция на открытом сердце представляет высокий риск смерти или осложнений у половины пациентов с митральной регургитацией. Эти пациенты из группы высокого риска либо имеют другие серьезные сопутствующие заболевания, либо существенно утратили сократимость сердца. Иногда пожилой возраст является противопоказанием к открытой операции. Медикаментозное лечение у таких неоперабельных больных в большинстве случаев неэффективно. Недавно метод MitraClip предоставил этим пациентам источник надежды.

Кто является кандидатом на участие в MitraClip?
MitraClip — это вариант лечения, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут увеличить риск операции на открытом сердце, с серьезными нарушениями сократимости сердечной мышцы и слишком старыми пациентами. Однако MitraClip не подходит для всех пациентов с регургитацией митрального клапана (регургитация митрального клапана, вторичная по отношению к ревматизму, структура клапана не подходит для MitraClip). После установления диагноза тяжелой недостаточности митрального клапана пациента проводят совместное обследование кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов, прежде чем будет выбран лучший вариант лечения. Чреспищеводная эхокардиография используется для уточнения того, подходит ли структура клапана для процедуры или нет. Если структура клапана позволяет использовать MitraClip и у пациента имеется высокий риск операции на открытом сердце, процедура выполняется.

Как проводится MitraClip?
Если структура клапана пациента подходит для MitraClip или клипирования, пациента переводят в ангиографическую лабораторию вместе с отделением анестезиологии. После введения анестезии процедуру начинают с чреспищеводной или эндоскопической эхокардиографии. Грудная полость не вскрыта; Пунктируют бедренную вену и продвигают катетер в правое предсердие. На перегородке, расположенной между правым и левым предсердиями, создается небольшое отверстие и, таким образом, осуществляется доступ к левому желудочку. Далее устройство MitraClip проводят из правого предсердия в левый желудочек и створки митрального клапана клипируют конец в конец в месте регургитации. Эта процедура аналогична наложению швов при операции на открытом сердце. Затем проводятся необходимые проверки и повторно оценивается митральная недостаточность. Если регургитацию невозможно уменьшить до целевого или приемлемого уровня, створки отсекают дважды, три или даже четыре раза, чтобы уменьшить недостаточность. Если контрольные показатели показывают, что недостаточность снижается до целевого уровня, систему MitraClip удаляют из вены и кровотечение останавливают, наложив несколько швов. Если при окончательном контроле отклонений не обнаружено, пациент остается в больнице на 1–2 дня для наблюдения, а затем его выписывают.

Каковы возможные изменения в жизни пациентов после применения MitraClip?
После того, как регургитация митрального клапана будет сведена к минимуму с помощью этого метода, ожидается, что одышка регрессирует, и пациенты смогут легче выполнять повседневную деятельность.

Эта процедура также сводит к минимуму необходимость повторной госпитализации для пациентов, которые в прошлом обязательно госпитализировались через частые промежутки времени. Более того, известно, что процедура продлевает выживаемость у некоторых пациентов.

Результаты 5-6-летнего наблюдения, предоставленные медицинскими учреждениями Европы и США, а также нашего 2-летнего наблюдения показывают, что метод MitraClip очень эффективен и успешен при лечении недостаточности митрального клапана.

Каковы риски MitraClip?
Осложнения, которые могут возникнуть во время и после процедуры MitraClip, следующие:

⦁ Срочная операция проводится редко, а ее распространенность составляет около 0,1 процента.

⦁ Смерть или инфаркт миокарда случаются редко, а распространенность составляет менее 1 процента.

⦁ Церебральная эмболия или инсульт встречаются редко, а распространенность составляет менее 1 процента.

⦁ Кровотечение является наиболее частым осложнением, его распространенность составляет 7,4 процента.

⦁ Тампонада перикарда или скопление жидкости в перикарде встречается у 1,9 процентов.

⦁ Перфорация межпредсердной перегородки.

⦁ Ослаблено крепление зажима.

⦁ Невозможность эффективной коррекции митральной недостаточности.